Регистрация и использование рентгеновского излучения, а также взаимодействие его на биологические объекты определяются первичными процессами взаимодействиями рентгеновского фона с электронами атомов и молекул вещества.

В зависимости от соотношения энергии Е – фотона и энергии ионизации An имеют место три главных процесса:

1. Когерентное или классическое рассеяние – рассеяние длинноволнового рентгеновского излучения происходит в основном без излияния длины волны, и его называют когерентным . оно возникает, если энергия фотона меньше энергии ионизации

Е = hv<An.

Это вид взаимодействия имеет место для рентгеноструктурного анализа.

2. Эффект Комптона. В 1922г А. Х. Комптон, наблюдая рассеяние жестких лучей, обнаружил уменьшение проникающей способности рассеянного пучка по сравнению с падающим. Рассеяние рентгеновского излучения с изменением длинны волны, называют – некогерентным, а само явление – эффектом Комптона. Оно возникает, если энергия фотона рентгеновского излучения больше энергии ионизации: hv>An.

3. Фотоэффект. При фотоэффекте рентгеновское излучение поглощается атомом, в результате чего вылетает электрон, а атом ионизируется - фотогеонизация. Если энергия фотона недостаточна для ионизации, то фотоэффект может проявляться в возбуждении атомов без вылета электронов.

Три основных процесса взаимодействия, рассмотренные выше, являются первичными. Они приводят к последующим вторичным, третичным и т.д. явлениями. Так, например, ионизированные атомы могут излучать характерический спектр, возбуждённые атомы могут стать источниками видимого света – рентгенолюминесценция. Такое свечение платиносинеродистого бария позволило Рентгену открыть лучи. Это явление используют для создания специального светящихся экранов с целью визуального наблюдения рентгеновского излучения, иногда для усиления действия рентгеновских лучей на фотопластинку.

Одно из наиболее важных медицинских применений рентгеновского излучения – просвечивание внутренних органов с диагностической целью (рентгенодиагностика). Для диагностики используют фотоны с энергией порядка 60-120 кэВ. При этой энергии массовый коэффициент ослабления в основном пропорционально третей степени энергии фотона (пропорционально ), в чем проявляется большая проникающая способность жесткого излучения, пропорционально третей степени атомного номера вещества – поглотителя:

Мm=k z

Где k – коэффициент пропорциональности Mm – массовый коэффициент ослабления

Рентгенодиагностику используют в двух вариантах:

Рентгеноскопия – изображение рассматривают на рентгенолюминесцирующим экране;

Рентгенография – изображение фиксируется на фотоплёнке.

Если исследуемый орган и окружающие ткани примерно одинаково ослабляют рентгеновское излучение, то применяют контрастные специальные вещества. Так, например, наполнив желудок и кишечник кашеобразной массой сульфата бария, можно видеть их тканевое изображение. Яркость изображения на экране и время экспозиции на фотоплёнке зависит от интенсивности рентгеновского излучения. Если его используют для диагностики, то интенсивность не может быть сделана большой, чтобы не вызвать нежелательных биологических последствий. Поэтому имеется ряд технических приспособлений, улучшающих изображение при малых интенсивностях рентгеновского излучения.

В качестве примера такого приспособления можно указать электроннооптические преобразователи. Другой пример – флюорография, в которой на чувствительной малоформатной плёнке фиксируется изображение с большого рентгенолюминесцирующего экрана. При съёмки используют линзу большой светосилы, готовые снимки рассматривают на специальном увеличители. С лечебной целью рентгеновское излучение применяют главным образом для уничтожения злокачественных образований – рентгенотерапия инертным и перспективным вариантом рентгенографии является метод называемый рентгеновской томографией, и его «машинный вариант» - компьютерная томография.

Генерируемые в рентгеновской трубке лучи неоднородны и по своему составу они включают в себя лучи со степенью различной длинны волны, которые имеют разные проникающие способности.

Мягкие лучи в основном задерживаются в тканях т.к. имеют слабые проникающие способности и не могут пронизывать всю толщину излучаемого органа и дать информацию о его структуре, но за то эти лучи вызывают поляризацию воздуха, следовательно, биопатологическое действие. С целью устранения, этого действия проводят фильтрацию рабочего пучка лучей. Фильтры представляют собой металлические пластины из алюминия, меди, молибдена или комбинацию этих металлов. Мягкие лучи не способны проникнуть через металлические пластины и задерживаются в ней, а жесткие проходят. В рентгенодиагностической аппаратуре чаще используют алюминиевые и молибденовые. Набор алюминиевых пластин от 1 до 5мм. На пути рентгеновского пучка попадаются другие объекты (стекло, трубки, воздух). Это обеспечивает дополнительную фильтрацию рентгеновского излучения. Оно соответствует 0,3 – 0,5мм алюминиевой пластины. От фильтрации рентгеноизлучения, необходимо принимать совокупность мер защиты рабочего пучка.

Метод компьютерной томографии основан на оригинальном принципе получения изображений, заключающемся в послойном поперечном сканированием объекта коллюминированным пучком рентгеновского излучения. Регистрация за исследуемым объектом осуществляется специальными детекторами с последующим формированием с помощью компьютера полутонового изображения и отображением его на экране видеоконтрольного устройства (ВКУ).

В ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь исследуемую анатомическую область тела человека в процессе движения вокруг нее рентгеновского излучателя, в память ЭВМ поступает информация, по которой вычисляется коэффициенты ослабления (абсорбции) излучения или значения плотности тканей во всех элементарных ячейках томографического слоя. По этим коэффициентам на экране формируется двумерное полутеневое изображение сечения объекта.

Вычислительные коэффициенты ослабления рентгеновского излучения выражаются в относительных величинах, так называемых числах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы Хаунсфилда составляет (-1000) условных единицах (М), что соответствует ослаблению рентгеновского излучения в воздухе, верхняя (+1000М) – соответствует ослаблению в костях. Коэффициент абсорбции воды принимают за нуль. Высоким значениям плотности соответствуют светлые участки на экране ВКУ, а низким – тёмные. Отличительной способностью компьютерной томографии изображения, является то, что оно не суммарное. В связи с этим помехи от тканей других органов тела исключены, и качество изображения не зависит от порядка расположения тканей с различной рентгеновской плотностью.

Повышение медицинской помощи является приоритетной задачей системы здравоохранения многих стран мира, потому что состояние здоровья населения зависит от того, на сколько получаемая пациентами помощь действенна, затратно – эффективна (пациенту оказывается только необходимые виды помощи) и безопасна (представляемые медицинские услуги не вредят пациенту). При разработке региональной политике в сфере управления качеством медицинской помощи, несомненно, одним из ключевых является вопрос качественной сестринской помощи, которая всегда составляла значительную и весомую часть в системе оказания медицинских услуг. Отраслевая программа развития сестринского дела РФ, заложив основу дальнейшего развития сестринского дела в стране, позволила осуществить переход здравоохранения многих областей на ресурсосберегающие модели деятельности и создала предпосылки для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании медицинской и медико-социальной помощи населению; для совершенствования системы управления сестринским персоналом; повышение профессионального и социального статуса профессии; обеспечение защищенности специалистов сестринского дела; содействие в развитии профессиональных сестринских ассоциаций и т.д.

Так сложилось, что реформа сестринского дела в России была начата благодаря усилиям прогрессивно мыслящих врачей, организаторов здравоохранения. Без этих людей за столь короткое время не были бы достигнуты значительные успехи в сестринском деле.

Сегодня в России изменения сестринского дела тесно связаны с теми общими процессами, которые происходят в секторе здравоохранения и социальной сфере. Национальный проект «Здоровье» определил в качестве одного из важных приоритетов дальнейшего развития отечественного здравоохранения первичную медико-социальную помощь, в основе которой заложен принцип общей врачебной практики, а также развитие профилактического направления медицинской помощи. Длительное время в нашей стране активно развивалась больничная сеть лечебных учреждений, а усилия медицинских работников были направлены, прежде всего, на лечение больного. Это оказало существенное влияние на подготовку сестринских кадров и формирование сестринской профессии. Целью профессионального обучения было подготовить такую медицинскую сестру, которая стала бы грамотным помощником врача.

Таким образом, сегодня мы имеем медсестру – специалиста, основной задачей которой является помощь врачебному персоналу. Однако интересы пациента, его потребности в здоровье, остаются неудовлетворёнными, что подтверждается в частности, социологическими исследованиями, которые проводились в Архангельской области медицинскими сёстрами.

Так, например, только 17% докторов признают медицинскую сестру профессионалом своего дела, в то время как 59% считают её помощником врача. Изучение затрат рабочего времени сестринского персонала показало, что на непосредственную работу медицинской сестры с пациентом уходит только 17% её рабочего времени, в то время как 48% - на совместный приём с врачом, где медицинская сестра выполняет функции секретаря, курьера.

За последние годы наметились изменения требований, предъявляемых к сестринскому делу. Они определены в ряде документов. Наиболее важным, из которых является приказ МЗ РФ от 09.01.2001г №4 «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации». Он предложил современную концепцию развития сестринского дела в России, обозначил новые роли сестринского персонала, переориентацию данной профессиональной группе на работу с пациентом в целях достижения здоровья населением.

Переход от одной модели к другой требует определённых перемен и возможен при осуществлении целого комплекса мероприятий. Обращение к опыту зарубежных партнёров в международном сотрудничестве, которое успешно развивается в Архангельской области, помогает осмыслить происходящие перемены. Так, например, с 2000г в Архангельской области осуществляется Российско-Шведский проект, нацеленный на развитие общей прак5тики в первично медико-санитарной помощи. В проекте заняты врачи и медицинские сёстры. Знакомство со Шведской моделью организации сестринского дела показало, что оно осуществлялось на основе комплексного подхода, основными элементами которого стали:

· Разработка концептуальной модели сестринского дела (в настоящее время существует более 20 моделей оказания сестринской помощи, в Швеции принята модель Бетти Ньюман);

· Принятие законов о сестринском деле (определивших автономность профессии, ответственность и компетенцию, место в системе здравоохранения);

· Признание сестринского процесса в качестве стандарта практической деятельности медицинской сестры (что обеспечило непрерывность и систематичность в работе с пациентами, введение сестринской документации, анализа и отчетности сестринского труда);

· Взаимодействие с другими профессиональными группами на принципах коллективной работы (развития принципа работы в команде);

· Изменения образования специалистов сестринского дела;

· Развитие сестринского менеджмента (управление сестринским персоналом, направленным на его профессиональное развитие и достижение цели организации, развитие лидерства);

· Разработка системы качества и контроля;

· Развитие научных исследований в сестринском деле.

Важную роль в развитии всех этих направлений сыграла профессиональная сестринская ассоциация (vardforbundet).

Международное сотрудничество научило нас многому, заставило критически взглянуть на существующую роль медицинской сестры, посмотреть сестринскую практику, стимулировало сестринскую практику, стимулировало сестринские инициативы по внесению изменений в свою работу. Профилактика заболеваний и пропаганда здорового образа жизни стали новыми сферами профессиональной деятельности сестринского персонала.

Инициативы медицинских сестёр общей практики были поддержаны врачами, которые в свою очередь, увидели новые перспективы улучшения качества работы врачебных амбулаторий за счёт вовлечения сестринского персонала в профилактическую деятельность, внесли коррективы в организацию работы. Взаимоотношения врачей и медицинских сестёр теперь строится по принципу работы в команде. И как положительный результат 45% рабочего времени сестринского персонала уходит на работу с пациентами.

Реформирование первичной медико-санитарной помощи, основой которой является профилактическое направление не может быть успешным, если изменения будут касаться только врачебной практики. Должна быть пересмотрена роль сестринского персонала в удовлетворении потребностей населения в здоровье: оказание услуг по формированию здорового образа жизни, профилактике заболеваний, реабилитации пациентов, а так же гериатрической и палмативной практике.

В настоящее время на базах практического здравоохранения сотрудниками образовательных учреждений (медицинских колледжей и медицинских академий) выполнен ряд диссертационных исследований по актуальным проблемам в области сестринского дела – «Организация внедрения инновационных технологий в деятельность специалистов сестринского дела учреждений первичной медико-санитарной помощи».

Научная работа ранее не относилось к компетенции сестринского персонала, а была полностью прерогативой врачей. Однако современные условия требуют проведения сестринских исследований по различным аспектам их практики, что нацелено как на улучшение организации профессиональной деятельности, так и на обеспечение высокого качества сестринской помощи. Экспериментальная и исследовательская работа проводимая медицинскими сёстрами при получении повышенного уровня образования, оформляется в дипломные работы по актуальным вопросам организации сестринской помощи, разработка и апробации различных критериев качества сестринской помощи. Сегодня можно с уверенностью утверждать что в Российской Федерации реализуется практическая модель многоуровневой подготовки специалистов сестринского дела, создано единое образовательное пространство по подготовке специалистов отраслей, представляющее собой интегрируемую систему управления образовательной, научно-методической и исследовательской деятельности, специалистов сестринского дела.

Деятельность по повышению качества медицинской помощи традиционно ограничивалось тренингами персонала и представлением материальных и финансовых ресурсов. Предполагалось, что достаточно компетентный персонал, обладающий необходимыми знаниями и навыками, при условии обеспеченности нужными для работы ресурсами должен гарантировать качество предоставляемой помощи. Однако компетентность не всегда является залогом хорошей работы медика. Существует много различных аспектов, препятствующих адекватному выполнению медицинским работником должностных обязанностей, например, слишком большое количество пациентов не позволяет обеспечить должного качества ведения пациентов из-за не хватки времени. Могут быть и другие проблемы системного характера, которые способны значительно снизить уровень оказываемой помощи, даже если она предоставляется самыми компетентными медицинскими работниками строго по стандартам.

Существует ряд объективных и субъективных факторов, оказывающих влияние на качество сестринской помощи. Объективные факторы прежде всего связаны с материально-техническим обеспечением рабочего процесса, уровнем его стандартизации, качеством подготовки проектной документации. Эти факторы определяют возможность производства новых товаров и услуг. Материально-техническая обеспеченность сестринской помощи, неразрывно связана с ресурсным обеспечением лечебных учреждений и до сих пор не кем изолированно не рассматривалось.

Протоколом простых медицинских услуг (в частности сестринских манипуляций) практически нет, ресурсное обеспечение в ЛПУ не всегда возможно. Пока принят один отраслевой стандарт сестринской практики – это «Протокол ведения больных. Пролежни» и то не все ЛПУ располагают возможностями выполнить его в полном объёме. Проектная документация ресурсного обеспечения сестринской практики отсутствует. Процедура стандартизации громоздка.

Но несмотря на негативные факторы можно отметить, что вопросы ресурсного обеспечения сестринской помощи постоянно находит своё отражение в решениях научно-практических конференций как с позиции обеспечения новых организационных технологий деятельности медицинских сестёр, так и с позиции здоровья и охраны труда, качества жизни сестринского персонала.

Анализ показывает, что внедрение новых сестринских технологий приводит к значительному перераспределению структуры временных затрат, при этом большую часть занимает основная деятельность сестринского персонала, и т.е. это повышает качество оказания медицинской помощи.

Анализ внутренней структуры рабочего дня позволяет выделить существующие резервы, рассмотреть новые формы организации сестринской деятельности в отделениях ЛПУ путем перераспределения функциональных обязанностей сестринского персонала внутри отделения, а возможно и в целом по учреждению. Число заказов на проведение таких экспертных исследований со стороны руководителей ЛПУ и сестринских служб постоянно растёт.

Движущей силой развития сестринского дела является Ассоциация медицинских сестёр. Во главу ассоциация ставит повышение уровня и качества оказания оптимальных условий для развития сестринского дела, повышение роли медицинской сестры, престижа профессии, возрождение традиций сестринского милосердия, защиту социально-экономических и профессиональных интересов медицинских сестёр, преподавателей, студентов медицинских колледжей и училищ. Необходимо ответить вклад ассоциации в организацию и проведения региональных, областных научно-практических конференций. Решая задачу нормативно-методического обеспечения сестринской деятельности, ассоциация активно участвует в разработке и рекомендаций по всем актуальным вопросам сестринской практики – таким, как планирование работы сестёр-организаторов, обеспечение безопасной больничной среды в процедурных кабинетах, применение экономически выгодных и безопасных дезинфектантов, оказание до врачебной помощи в условиях ФАПа. Организованны школы для больных сахарным диабетом, оказания помощи и организации ухода за больными и инвалидами на дому, обучения населения неотложной помощи и т.д.

Целенаправленные усилия скоординированные действия ученых, руководителей здравоохранения, работников ЛПУ, Ассоциации медицинских сестёр в реформировании сестринского дела, является основной для успешной реализации современных задач здравоохранения по улучшению качества медицинской помощи и удовлетворении потребностей населения в различных её видах.

Медицинская команда: Коллектив единомышленников или «начальник» и «подчиненные»

Проблема взаимоотношений врача и медицинской сестры – одна из ключевых в медицинской психологии и профессиональной этике. По мере возрастания потребностей общества в службе здравоохранения, роль среднего медицинского персонала трансформировалось из расплывчатого акта милосердия (сердобольной прислуги) в четкие профессионально-должностные обязанности, в самостоятельный род деятельности в пределах очерченной компетенции.

Это несложно проследить на примере истории врачевания, когда уход за пациентом, создания благоприятного для него психологического климата, выполнение медицинских процедур, постепенно приобретали самоценность. Еще М. Я. Мудров отмечал важность сотрудничества врача с обслуживающим персоналом, высоко ценил труд сиделки, замечаниями которой не советовал пренебрегать.

Изменилась медицина, требования к занятому в ней персоналу. Возросла и иной стала функция медицинской сестры. Вместо научения (методом подражания) на краткосрочных курсах на подготовку медицинской сестры сегодня уходит не менее 3 лет в медицинских училищах и колледжах, не считая различных форм усовершенствования. Современная сестра обладает более глубокими знаниями по сравнению со своими предшественниками, имеет практические навыки, превосходя при выполнении отдельных манипуляций дипломированных врачей.

Как высказывался известный американский кардиолог Б. Лоун о своих сёстрах отделения интенсивной терапии: «Медицинские сестра обладали высокой квалификации. Они, как и врачи, носили при себе стетоскоп и участвовали в утренних обходах. Их замечания о состоянии пациентов были особенно важны потому, что у лечащих врачей недостаточно времени на общение с пациентами».

Сестринский уход высоко ценили корифеи медицины. Не случайно ему посвящено не мало слов благодарности в работах С. П. Боткина, М. И. Пирогова, М. Ф. Склифосовского, С. П. Фёдорова, М. П. Кончаловского, Г. А. Елизарова и других крупнейших клиницистов.

Мы оставляем в стороне требования нравственного порядка, нашедшие отражение в национальных и международных этических кодексах. Они общеизвестны и соблюдаются большинством среднего медицинского персонала, хотя и здесь встречаются отклонения.

С организацией в стране системы ВСО, перед средним медицинским персоналом открываются широкие горизонты для карьерного роста. Вместе с тем возникают проблемы. Некоторые из них связаны с неурегулированностью трудовых отношений и существующей номенклатурой специальностей, другие – с неготовностью службы здравоохранения принять всех специалистов, поскольку в России меньше, чем на западе развита внебольничная сеть.

Но как бы не развивалась в дальнейшем система высшего медицинского образования, медицинская сестра всегда будет занимать свою нишу в служебной иерархии и подчинятся врачу.

Но основная роль медицинской сестры и её предназначение – создание комфортных условий для пациента с целью оптимизации лечебного процесса. Она ни когда не заменит врача. Говоря о перспективах сотрудничества врача и медицинской сестры, надо отметить, что оно всегда возможно на равных, при создании специальных служб (реабилитационной, медико-оздоровительной, спортивно-оздоровительной, патронажей и т.д.). здесь открывается широкий простор для самостоятельной работы сестринского персонала с повышенным уровнем и ВСО.

Противопоставлять врача и медицинскую сестру не имеет смысла т.к. в конечном итоге они оба призваны служить людям – больным и здоровым. Обе эти профессии в гуманном отношении равнозначны, а значит и самоценны.