Особенности восстановительного процесса в послеоперационный период у пациентов с различными типами восприятия своей болезни

3.  В исследованиях внутренней картины болезни находит отражение как вся совокупность нарушений, привносимых болезнью (физических и психических), так и механизмов совладания, присущих личности пациента. То есть восприятие своей болезни является выражением направленности (качества) и степени (количества) социальной дезадаптации, а также способа адаптации к социальной ситуации развития болезни.

4.  Внутреннюю картину болезни формируют психологические особенности пациентов (мотивационная направленность, ценности, интеллектуальные особенности, эмоции и т.д.). Авторами предлагаются различные классификации типов восприятия пациентами своей болезни. У каждого пациента преобладает тот или иной тип, но все авторы сходятся во мнении, что конструктивные типы отношения к болезни способствуют скорейшему выздоровлению, а при деструктивных типах восприятия своей болезни процесс выздоровления затормаживается, чаще возникают проблемы физиологического и психологического характера.

Таким образом, по данным литературных источников, восприятие пациентами своей болезни, точнее преобладающий тип восприятия оказывает непосредственное влияние на процесс выздоровления.

Глава 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИПАМИ ВОСПРИЯТИЯ СВОЕЙ БОЛЕЗНИ

2.1Организация и методики исследования

Характеристика выборки. Исследование проводилось на базе отделения абдоминальной хирургии Северной городской больницы г. Кирова. Выборка сформирована из 90 пациентов, перенесших операцию в связи с диагнозом острый аппендицит. Возраст больных: от 25 до 45 лет. Гендерный состав: 58,8 % женщин и 31,2 % мужчин. Все пациенты работающие: 48,8 % - ИТР и служащие, остальные 41,2 % - рабочие.

Все участники выборки поступили в стационар экстренно со следующими симптомами: реже боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка, чаще локализованная боль в правой стороне живота, в правой подвздошной области, в правом подреберье, на боковой поверхности живота или в поясничной области, или над лобком, симптом Кохера - боль, усиливающаяся при пальпации в правой подвздошной области. Больным было сложно двигаться или чихать, кашлять (симптом Черемских-Кушниренко), при любом резком движении боль усиливалась. Так же у большинства больных боль усиливалась в положении на левом боку (симптом Ситковского). У больных отмечалась тошнота, часто рвота, повышенная (субфебрильная) температура тела.

Всем больным были проведены операции по удалению червеобразного отростка с помощью разреза в правой подвздошной области. В подавляющем большинстве случаев аппендэктомию производили под местной анестезией, поэтому перед операцией больным вводили подкожно 2 мл 1% раствора промедола. Лишь 15 % больным по медицинским показаниям аппендэктомия проводилась под общим наркозом.

В выборку не вошли больные, у которых во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат.

В послеоперационный период проводилось усиленное наблюдение за больными, т.к. выздоровление зависит от общего состояния больного до операции — состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний, а так же психологического состояния, наличия тревоги, беспокойства, и других проявлений операционного стресса.

Таким образом, в выборку вошли 90 человек с однотипными симптомами острого аппедницита, с одинаковыми показаниями к экстренной аппендэктомии.

Методы исследования:

1)  Наблюдение. Цель — наблюдение за течением послеоперационного периода у больных. Проводилось на протяжении всего постоперационного периода. Для фиксации результатов наблюдения использовался протокол наблюдения (Приложение А). Для каждого из участников эксперимента фиксировались данные, полученные в ходе наблюдения во время осмотра врача и посещения медсестер.

2)   Анализ амбулаторных карт. Цель — исследование комплекса симптомов, показаний к аппендэктомии, медикаментозного лечения и особенностей течения постоперационного периода. Для каждого пациента фиксировались следующие данные:

a)  Дата операции;

b)  Послеоперационные проявления (температура, общее состояние, состояние швов;

c)  Дата снятия швов;

d)  Наличие осложнений;

e)  Выписка из стационара.

3. Беседа. Цель — анализ состояния больных на основе обсуждения их состояния с ними самими и с врачами. Проводилась в течение всего послеоперационного периода.

1)  Тестирование. Цель — диагностика типа восприятия своей болезни больными. Проводилась на 2-3 день после аппендэктомии.

2)  Математическая обработка результатов. Цель — сравнение особенностей течения послеоперационного периода в зависимости от типов восприятия больными своей болезни. Методы математической обработки результатов исследования:

-  Расчет процентного соотношения.

Цель - сравнение особенностей выздоровления больных с различными типами восприятия своей болезни.

-  Коэффициент

Цель – расчет достоверности полученных различий.

Тестирование проводилось с помощью методики ТОБОЛ (Определение преобладающего типа отношения к болезни).

Краткое описание методики ТОБОЛ (Приложение Б).

Цель: диагностика отношения пациентов к болезни.

Методика была составлена в лаборатории клинической психологии Ленинградского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева (авторы методики - Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Э.Б. Карпова, А.Я. Вукс, А.Е. Личко 1987 г.).

Опросник ТОБОЛ включает 12 таблиц-наборов (Приложение 2), которые содержат от 11 до 17 пронумерованных утверждений. Пациенту предлагается в каждой таблице-наборе выбрать два наиболее подходящих для него утверждения и номера сделанных выборов обвести кружком в регистрационном листе.

По таблице кода для каждого отмеченного в регистрационном листе утверждения определяются диагностические коэффициенты, соответствующие 12 шкалам типов отношения к болезни:

1.  Гармоничный (Г)– правильная, трезвая оценка состояния, нежелание обременять других тяготами ухода за собой.

2.  Эргопатический (Р) – «уход от болезни в работу», желание сохранить работоспособность.

3.  Анозогнозический (3) – активное отбрасывание мысли о болезни, «обойдется».

4.  Тревожный (Т) – беспрерывное беспокойство и мнительность. Вера в приметы и ритуалы.

5.  Ипохондрический (И) – крайняя сосредоточенность на субъективных ощущениях и преувеличение их значения, боязнь побочного действия лекарств, процедур.

6.  Неврастенический (Н) – поведение по типу «раздражительной слабости». Нетерпеливость и вспышки раздражения на первого встречного (особенно при болях), затем – слезы и раскаяние.

7.  Меланхолический (М) – неверие в выздоровление, удрученность болезнью, депрессивное настроение (угроза суицида).

8.  Апатический (А) – полное безразличие к своей судьбе, пассивное подчинение процедурам и лечению.

9.  Сенситивный (С) – чувствительный к межличностным отношениям, полон опасений, что окружающие его избегают из-за болезни, боязнь стать обузой для близких.

10.Эгоцентрический (Я) – «уход в болезнь» с выставлением напоказ страданий, требование к себе особого отношения.

11.Паранойяльный (П) - уверенность, что болезнь является результатом чьего-то умысла, а осложнения влечении являются результатом халатности медицинского персонала.

12.Дисфорический (Д). – доминирует мрачно-озлобленное настроение, зависть и ненависть к здоровым. Вспышки гнева с требованием от близких угождения во всем

Шкальная оценка для гармоничного (Г), эргопатического (Р) и анозогнозического (А) типов приравнивается к нулю, если среди утверждений, выбранных пациентом, встречается хотя бы одно, указанное в коде знаком (X).

Шкалы объединены в три блока. В первый блок включены шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования. Эти типы характеризуются меньшей выраженностью социальной дезадаптации пациента в связи с заболеванием.

Второй блок включает типы: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. Эмоционально-аффективный аспект отношений у больных с этими типами реагирования клинически выражается в реакциях по типу раздражительной слабости, в подавленном, угнетенном состоянии с «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляций» перед заболеванием.

Третий блок шкал содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью. Эти типы отражают такое восприятие своей болезни, которое, вероятно, в наибольшей степени связано с преморбидными особенностями личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический. Люди с указанными типами отношения к болезни при различных эмоционально — аффективных реакциях также характеризуются дезадаптивным поведением, ведущим к нарушению их социального функционирования; они или стесняются своего заболевания, или «используют» его в своих целях, строя концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге.

Таким образом, различия, положенные в основу деления типов отношения к болезни на второй и третий блоки, состоят в том, что при близком спектре эмоционально-эффектного реагирования типы, входящие в эти блоки, отражают разную направленность дезадаптивного поведения.

Первый блок составляют пациенты с конструктивным отношением к болезни, пациенты второго и третьего блока показывают деструктивное восприятие своей болезни.

2.2Анализ результатов исследования

Результаты наблюдения за больными после операции апендэктомии выявили следующие особенности протекания послеоперационного периода.

1.  В период пробуждения и последующие часы больные испытывали сильную жажду и просили пить. Если не было особых противопоказаний, о которых врач обязательно информировал медсестру и родственников, то обычно через 3-4 часа после операции, при отсутствии рвоты в случае общего наркоза больному можно было дать кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном, сначала не более 2-3 чайных ложек через каждые 20-30 минут, затем дозу можно было увеличить.

2.  Если вода не вызывала рвоты, через несколько часов после операции больных разрешалось кормить. Первые два дня больным давали молоко, жидкую кашу, пюре, кисель (без хлеба); с третьих суток добавлялся хлеб, масло, с четвертых суток больных в большинстве случаев переводили на обычный стол.

3.  Установлено, что пассивный постельный режим вызывает замедление крово- и лимфотока, атрофию мышц, застойные явления в легких, нарушения легочной вентиляции и другие неблагоприятные изменения, способствующие возникновению послеоперационных осложнений. В связи с этим применялась ранняя активизация и больным разрешалось вставать на следующий день после аппендэктомии.

4.  Общее физическое состояние после операции было различным. Некоторые больные очень тяжело перенесли операцию и долго отходили от наркоза. Другие быстро отошли от наркоза и чувствовали себя довольно бодро, пытаясь подбодрить соседей по палате.

5.  Из эмоциональных проявлений наиболее выраженной была тревожность. Больные беспокоились по поводу своего состояния, по поводу лечения, по поводу потери и восстановления работоспособности.

6.  Наряду с тревогой у некоторых больных отмечались проявления истерии, они красочно рассказывали о своих ощущениях, о перенесенной боли, хотели выглядеть героями перед своими близкими, всяческими способами привлекали к себе внимание близких и медперсонала.

7.  Некоторые больные не верили в скорейшее выздоровление, когда доктора объясняли им, что операция по удалению аппендицита — это несложная операция и организм скоро адаптируется и человек вернется к нормальному ритму жизни. Этим больным казалось, что они выздоровеют не скоро, что на работе их уволят и т.д.

8.  Были среди больных такие, которые постоянно пребывали в нервном напряжении, никак не могли успокоиться, не спали ночами, каждая малейшая мелочь могла вызывать у них раздражение.

9.  Каждого больного ежедневно осматривал врач. При этом было отмечено, что процесс выздоровления идет у всех по-разному. У одних больных операционная рана быстро затягивалась, не гноилась, швы не расходились, быстро спадала температура и общее состояние было удовлетворительным. У других больных температура тела держалась значительно дольше, общее состояние было хуже. При осмотре раны у них можно было увидеть покраснения в области шва, уплотнения, набухания, нагноения. У двух больных из всех наблюдаемых разошлись швы, пришлось накладывать швы повторно.

10.Больные, отличающиеся удовлетворительным состоянием после операции быстрее вставали на ноги, начинали ходить по палате, а затем по коридору. Больные же с тревожными, истерическими, неврастеническими и другими проявлениями старались как можно дольше поддерживать постельный режим.

Таким образом, наблюдение показало, что процесс выздоровления больных, перенесших операцию по поводу удаления аппендицита, происходит по-разному. Это зависит от физиологических особенностей организма, от физического состояния до операции, от психологических особенностей личности больного. Так же очень много зависит от поддержки близких.

На пятый — шестой день после операции с больными проводилось тестирование по методике ТОБОЛ. Сводная таблица результатов диагностики представлена в Приложении В.

В таблице 2 представлен процент пациентов с преобладанием того или иного типа восприятия больными своей болезни.

Таблица 2 - Преобладание различных типов восприятия своей болезни больными (в %)

Примечание:

Г - Гармоничный (Г)

Р - Эргопатический (Р)

З - Анозогнозический (3)

Т - Тревожный (Г)

И - Ипохондрический (И)

Н - Неврастенический (Н)

М - Меланхолический (М)

А - Апатический (А)

С - Сенситивный (С)

Я - Эгоцентрический (Я)

П - Паранойяльный (П)

Д - Дисфорический (Д).

С преобладанием гармонического и эргопатического типа восприятия своей болезни выявлено по 10 %, с преобладанием анозогнозического типа — 13,3 % пациентов хирургического отделения, перенесших операцию по поводу удаления аппендицита. Преобладающим в данной выборке является тревожный тип восприятия (20 %), ипохондрический и дисфорический выявили по 10 %, меланхолический, апатический, эгоцентрический и паранойяльный — по 6,6 %). Преобладание неврастенического и сензитивного типов отношения к болезни в группе исследуемых пациентов не выявлено.

Среди всей выборки пациентов наибольший процент выявлен с преобладанием тревожного типа восприятия болезни. Для таких больных характерно постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагополучного течения процесса выздоровления после операции, возможных осложнений, они постоянно ищут дополнительные источники информации о своем состоянии, прислушиваются к мнениям окружающих о своей болезни.

Затем по численности идут пациенты с преобладанием анозогнозического типа отношения к болезни. Эти пациенты активно отбрасывают мысли о болезни, о возможных последствиях операции.

Далее по численности идут пациенты с различными типами отношения к болезни. Но процент пациентов с преобладанием каждого из типов невысок. А преобладание неврастенического и сензитивного типа отношения к болезни в данной выборке не выявлено.

Далее были выделены три группы пациентов по блокам, включающим определенные типы отношения к болезни и характеризующие определенный тип адаптации. Процент больных по блокам адаптации представлен в табл. 3.

Таблица 2 - Распределение преобладающих типов восприятия болезни у пациентов по адаптационным блокам (в %)

Разделение по блокам показало что в первый блок (по адаптивному варианту восприятия реагирования на болезнь) вошли 33,3 %, во второй (по интерпсихическому варианту реагирования на болезнь) — 43,3 %, в третий (по интерпсихическому варианту реагирования на болезнь)— 23,3 % пациентов, перенесших операцию аппендэктомии.

Преобладающий процент испытуемых оказался во втором блоке (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический типы отношения к болезни). Блок характеризуется психической дезадаптацией по интрапсихическому варианту, потому в целом для этих больных характерна раздражительная слабость, подавленное состояние.

Вторым по численности пациентов оказался блок по социально адаптированному варианту (шкалы гармоничного, эргопатического и анозогнозического типов реагирования). Для пациентов в этом блоке характерна нормальная адаптация к сложившейся ситуации.

Самая малочисленная группа пациентов представляет третий блок по интерпсихическому варианту (с преобладанием сенситивного, эгоцентрического, паранойяльного, дисфорического типов реагирования на болезнь. У них часты эмоционально-аффективные реакции, что приводит к психической дезаптации больных. Состояние этих больных в послеоперационный период в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных.

Но в целом, пациентов с реакцией на болезнь по адаптивному варианту (конструктивное восприятие болезни) гораздо меньше, чем пациентов с реакцией на болезнь по дезадаптивному (интрапсихическому и интерпсихическому варианту), это говорит о том, что большинство пациентов данной выборки в послеоперационный период использовали дезадаптивные (неконструктивные) типы реагирования на свою болезнь.

Анализ наблюдения в послеоперационный период при осмотрах врача показал следующие особенности пациентов с адаптивным (первый блок по методике ТОБОЛ) и дезадаптивным (второй и третий блок по методике ТОБОЛ) вариантом восприятия своей болезни (табл. 4).

Таблица 4 - Результаты наблюдения в послеоперационный период за пациентами с адаптивным и дезадаптивным вариантом реагирования на свою болезнь

Таким образом, наблюдение за хирургическими больными при осмотрах врача после операции помогло выявить различия, характерные для пациентов с адаптивным и дезадаптивным вариантами восприятием своей болезни.

Изучение амбулаторных карт проводилось с целью анализ состояния больных в послеоперационный период пребывания в стационаре.

Первым критерием оценки особенностей протекания послеоперационного периода был критерий снижения температуры тела до нормы (табл. 5).

Таблица 5 - Снижение температуры тела у больных с восприятием своей болезни по адаптивному и дезадаптивному варианту (в %)

Анализ критерия снижения температуры после операции аппендицита выявил следующие показатели в данной выборке:

У 50 % больных с реагирование на болезнь по адаптивному варианту температура снизилась до нормы в первый день после операции, у остальных 50 % - на второй день. При восприятии болезни по дезадаптивным вариантам (инттрапсихический и интерпсихический) у 28,3 % пациентов температура упала до нормы на первый день, у 35 % пациентов - на второй день, у 20 % - на третий день, у 13,3 % - лишь на четвертый день и у 3,4 % больных — на шестой день после операции.

Процентное соотношение пациентов с адаптивным и дезадаптивным вариантом восприятия своей болезни с падением температуры до нормы по дням показан на рис. 3.

Рисунок 3. Нормализация температуры тела в послеоперационный период у пациентов с различным восприятием болезни

Таким образом, мы видим, что у все больных, отличающихся восприятием своей болезни по адаптивному варианту (гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы реагирования), температура спала до нормы в первые два дня после апендэктомии. В отличие от этого у пациентов с реагированием на болезнь по дезадаптивному варианту (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический типы, а так же сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический типы реагирования на болезни)повышенная температура тела держалась значительно дольше и снижалась на протяжении 6 и более дней.

При послеоперационном осмотре выяснилось, что пациенты с типами реагирования на свою болезнь по адаптивному варианту чувствуют себя бодрыми, надеются на скорейшее выздоровление, многие из них на второй день после операции начали вставать с постели и ходить. Послеоперационные раны у них заживали нормально. В отличие от этого, пациенты с типами восприятия своей болезни по дезадаптивному варианту жаловались на плохое самочувствие, недомогание, слабость. Процесс заживления ран шел медленнее. У нескольких пациентов процесс заживления осложнился нагноением ран, у 2 пациентов - несрастанием швов.

Для понимания реакции на болезнь каждого из психологических типов необходимо их рассматривать в отдельности. Так в табл. 6 представлено процентное соотношение испытуемых с различными типами восприятия своей болезни по снижению температуры тела до нормы с первого дня после операции.

Таблица 6 - Снижение температуры до нормы по дням у пациентов с различными типами восприятия своей болезни (в %)

Анализ амбулаторных карт по критерию «снижение температуры тела до нормы» выявил различия между больными, реализующими те или другие типы восприятия своей болезни. Так у больных с гармоничным типом на первый день до нормы упала температура у 44,4 %, а на второй день у остальных 55,5 %. Среди больных с эргопатическим типом температура снизилась на первый день у 55,5 %, а на второй — у 44,4 % больных. При анозогнозическом типе у 502 % больных температура снижалась на первый день, у остальных 50 % - на второй.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7