Учебное пособие: Грибковые заболевания кожи

Диагноз дерматомикозов ставят на основании клинической картины и результатов лабораторных исследований.

Лабораторные исследования состоят из следующих этапов:

I. Взятие и транспортировка патологического материала;

II. Микроскопия материала;

III. Выделение и идентификация чистой культуры возбудителя с определением чувствительности к химиопрепаратам;

IV. Серологические и аллергологические исследования.

I. Взятие и транспортировка патологического материала.

Правильное взятие материала в значительной степени влияет на успех микроскопии и получение культуры, так как не все чешуйки и волосы из очагов поражения содержат элементы гриба. Патологический материал следует брать в максимально возможном количестве из очагов, не подвергавшихся местному лечению.

Кожные чешуйки соскабливают с активных периферических краев очага поражения или в межпальцевых промежутках с помощью стерильного, слегка затупленного скальпеля. Обрывки мацерированного, белесоватого рогового слоя и покрышки пузырьков берут пинцетом. Поверхностные корочки и чешуйки в центре микотических очагов содержат значительно меньше грибных элементов и менее пригодны для исследования. Дня взятия материала с шелушащихся очагов на гладкой коже и у детей можно применять прозрачную липкую ленту.

Глубокие слои пораженной ногтевой пластинки соскабливают скальпелем, извлекая рыхлые роговые массы. Для взятия материала из пораженных ногтей используют маникюрные ножницы, скальпели, пинцет, препаровальные иглы. Получение тонко размельченного патологического материала облегчает дальнейшие исследования.

При поражении волос эпиляционным пинцетом извлекают расположенные на периферии очага деформированные, белесоватые, обломанные волосы, изменившие цвет и потерявшие эластичность.

Исследование лампой Вуда

Лампа Вуда является инструментом, облегчающим диагностику и взятие исследуемого материала при клинически выраженных и субклинических формах грибковых инфекций, а также используется для контроля излеченности. Лампа Вуда - это ультрафиолетовая лампа со стеклянным фильтром, состоящим из силиката бария с 9 % окисью никеля и пропускающим длинноволновые УФ-лучи 365 нм, используется для облучения в темноте с расстояния до поверхности 20 см. Лампа Вуда вызывает флюоресценцию, индуцируемую у некоторых микроорганизмов.

Ярко-зеленая флюоресценция наблюдается при поражении волос дерматофитами рода Microsporum (M. audouinii, M. canis, М. ferrugenium, Mdistortum). Метод позволяет быстро и легко провести скриннинг значительных контингентов людей (детей) при подозрении на микроспорию. Ограничивает применение лампы Вуда увеличение этиологической роли Т. tonsurans (слабая флюоресценция) и других нефлюоресцирующих видов дерматофитов.

При разноцветном лишае (М. furfur) пораженная кожа имеет золотисто-желтую флюоресценцию, при эритразме (возбудитель -Corynebacterium minutissimum) - красную, при поражении ран бактериями рода Pseudomonas - ярко-зеленую. Артефакты при исследовании могут быть обусловлены использованием некоторых косметических и антифунгальных мазей.

Для взятия материала при стертых формах микозов волосистой части головы можно использовать стерильный вельвет, ковровый лоскут, стерильную щетку для мытья рук с нанизанным на ее ворс на глубину 0,3-0,5 мм бинтом, создающим при вычесывании волос фильтроподобный слой, на котором задерживаются чешуйки и волосы. Для посева бинт расстилают на питательной среде до появления роста гриба.

Патологический материал можно собирчть в стерильные чашки Петри; между двумя стерильными предметными стеклами, скрепленными резинками и завернутыми в бумагу; в пакеты из черной бумаги, чтобы лучше видеть чешуйки и волоски. Следует избегать использования пергаментной и вощеной бумаги, так как при разворачивании может произойти потеря и распространение патогенного материала.

Транспортировка и пересылка материала производятся в стерильных биксах с сопроводительными документами. В сопроводительной бумаге следует указывать:

1) ФИО, возраст, пол больного;

2) учреждение и ФИО врача;

3) дату взятия и характер материала;

4) предполагаемый диагноз и № истории болезни.

Для взятия и исследования материала желательно иметь следующее оборудование: микроскоп световой, фазовоконтрастное устройство, осветитель, окулярный микрометр, микологические лопатки, бактериологические петли, препаровальные иглы, скальпели, пинцеты эпиляционные, пинцеты хирургические и анатомические, ножницы, шпатели, газовые горелки или спиртовки, чашки Петри, предметные и покровные стекла, пробирки бактериологические, пробирки центрифужные, предметные стекла с лунками, колбы, воронки, пипетки мерные, глазные, пастеровские, палочки стеклянные, карандаши по стеклу, лупу.

Работа в микологической лаборатории, связанная с исследованием инфекционного материала, должна проводиться в соответствии с существующими инструкциями по технике безопасности и противоэпидемическому режиму. В лаборатории следует иметь шкафы для чистой посуды, инструментов, питательных сред, реактивов. Для дезинфекции рабочих столов, стекол с патологическим материалом, защитных клеенок используют 5 % раствор хлорамина, раствор лизола и другие средства, указанные в Инструкции МЗ СССР № 985-72 по проведению противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий при микроспории, трихофитии и фавусе. Инструменты и посуду после использования при взятии материала подвергают обеззараживанию и тщательной механической очистке. Культуры грибов и патологический материал автоклавируют 30 мин при 120° или кипятят в течение часа. Рабочие столы и воздух в лаборатории стерилизуют УФ лучами ртутно-кварцевой лампы.

Патологический материал исследуют в кратчайший срок после его взятия. Для этого его следует разделить на 3 части:

- для микроскопии;

- для получения культур;

- для повторного контрольного исследования.

II. Микроскопия патологического материала

гриб инфекция эпидемиология дерматофит

наиболее простой и быстрый метод для установления наличия гриба в тканях. Для этого кожные и ногтевые чешуйки размельчают препаровальными иглами, а длинные волосы (при фавусе) делят на короткие фрагменты (0,1-1 мм) ребром нагретого скальпеля или прокаленной препаровальной иглой. Размельченный материал помещают на середину предметного стекла, наносят 1—2 капли 10 % КОН и слегка подогревают над пламенем до появления белесоватого ободка по краю капли, не доводя до кипения, накрывают покровным стеклом и оставляют на 5-10 мин (волосы, кожные чешуйки), 30-40 мин (ногтевые чешуйки) для мацерации и просветления.

При перегревании препарата, сильном надавливании или слишком длительной обработке происходят деформация волос и нарушение расположения спор и мицелия гриба. Чтобы обойтись без нагревания, препарат выдерживают в 20% КОН 30-60 мин. Препараты микроскопируют вначале под малым увеличением с опущенным конденсором или с прикрытой апертурной диафрагмой для затемнения поля зрения; затем избранные места просматривают при большом увеличении сухой системы с приподнятым конденсором. При незначительном количестве элементов гриба (в начале болезни) или при их нечеткости рекомендуется пользоваться фазово-контрастным устройством.

Кроме КОН, существует целый ряд растворов, применяющихся для просветления кератина роговых чешуек и волос: лактофенол (20 г 85 % молочной кислоты, 40 г глицерина, 20 мл дистиллированной воды, 20 г кристаллической карболовой кислоты и 0,05 г хлопчатобумажной синьки), хлорлактофенол (20 г кристаллического хлоралгидрата, 10 г кристаллической карболовой кислоты, 10 г молочной кислоты), 10 % водно-спиртовый раствор сульфида натрия, 15 % КОН в 15 % диметилсульфоксиде на дистиллированной воде. Оптимальными и приблизительно равноценными растворами, просветляющими кожные и ногтевые чешуйки, являются 10 % КОН, 15 % КОН+15 % ДМСО и 10 % Na2S.

Для обработки грубых роговых масс ногтей, чешуек кожи с подошв и ладоней и при массовых осмотрах применяют методы обогащения. Материал в центрифужных пробирках заливают 1,5-2 мл 20 % КОН, кипятят в водяной бане 30-60 мин, затем центрифугируют 15 мин при 3000 об/мин или отстаивают 1 сутки. После сливания жидкости осадок переносят на предметное стекло пастеровской пипеткой и микроскопируют.

Ногтевые чешуйки рекомендуется обрабатывать PAS (periodic acid-Shiff) методом, который окрашивает гифы грибов в красный цвет.

Характер поражения волос дерматофитами позволяет определить родовую принадлежность гриба. Вид можно определите только по культуре.

Существуют следующие типы поражения волос дерматофитами:

I. Trichophyton ectotrix - артроспоры располагаются неправильными цепочками снаружи волоса, окружая его в основании. Пораженные волосы не флюоресцируют. Tr. ectotrix имеет две разновидности: Тг. ectotrix megasporon (крупноспоровый, размер спор 8-12 мк), характерен для поражения Т. equinum, T. gallinae, Т. megninii, Т. rubrum, Т. verrucosum и Tr. ectotrix microides (мелкоспоровый, размер спор 3—5 мк), характерен для поражения Т. mentagrophytes.

2. Trichophyton endotrix - артроспоры размером 3-5 мк параллельными цепочками располагаются только внутри волоса. Пораженные волосы не флюоресцируют: они скручиваются и ломаются, оставляя короткие пеньки или «черные точки». Данный тип поражения характерен для Т. tonsurans, T. violaceum, а также для африканских дерматофитов Т. gourvilii, T. soudanense, T. yaoundei.

3. Microsporum - артроспоры размером 2-3 мк (нечетко видны при малом увеличении) беспорядочно-мозаично располагаются внутри волоса и белесоватым чехлом окружают его стержень снаружи. Пораженные волосы ярко флюоресцируют; обламываясь, они оставляют пеньки 5-8 мм. Такой тип поражения волос характерен для М. audouinii, M. canis, M. distortum, M. ferrugineum. При надавливании на покровное стекло в препарате из пораженного микроспорумами волоса иногда можно видеть мицелиальную бахромку - так называемую «кисть Адамсона». Волосы, пораженные М. gypseum, M. fulvum, M. nanum, M. vanbreuseghemii, не флюоресцируют, споры при этом более крупные (5-8 мк) и видны при малом увеличении.

4. Trichophyton - характерное для фавуса полиморфное поражение волос септированными гифами мицелия разной ширины и артроспорами различной величины, расположенными внутри волос, содержащих пузырьки воздуха и капельки жира. Волосы не заполнены грибковыми элементами, остаются длинными; слабо флюоресцируют под лампой Вуда. Однако не следует основывать диагноз только на наличии в волосе пузырьков воздуха и капель жира, так как они иногда наблюдаются и при других типах поражения. Кроме поражения волос по типу Achorion, для фавуса характерно образование скутул,- желтых корочек, содержащих гифы и споры гриба. Данный тип поражения вызывают Т. schoenleinii, Т. violaceum, M. gypseum.

В чешуйках гладкой кожи, пораженной дерматофитами, можно видеть гифы септированного ветвистого мицелия шириной 2-4 мк, иногда цепочки из округлых или многоугольных артроспор размером 4-7 мк. В ногтевых чешуйках чаще наблюдают цепочки или скопления артроспор и реже гифы мицелия.

Следует отличать от элементов гриба такие артефакты, возникающие в препаратах, как так называемый «мозаичный гриб» (располагается по границам эпителиальных клеток, состоит из фрагментов органической природы различного размера), удлиненные кристаллы щелочи (полигональная форма); исчезают при промывании препарата, для чего с одной стороны наносят каплю воды, а с другой помещают кусочек фильтровальной бумаги и осторожно, чтобы не потерять материал, повторяют 2-3 раза, капли жира (различные размеры, отсутствие внутренней структуры), нити ваты (размер, гомогенность, неправильная форма, кисточка на конце).

В заключении по микроскопии патологического материала указывают тип поражения волос, наличие или отсутствие мицелия и спор гриба в кожных и ногтевых чешуйках. Однако считают, что гифы дерматофитов в препаратах неотличимы от мицелия дрож-жеподобных или плесневых грибов. Поэтому для определения вида возбудителя нужно сочетать микроскопию патологического материала с получением чистой культуры. При этом образцы патологического материала следует культивировать и при отрицательных результатах микроскопии.

III. Культуральное исследование

Оно необходимо для выделения и идентификации возбудителя, для определения латентного дерматофитоза, носительства дерма-тофитов здоровыми лицами, выявления дерматофитов в окружающей среде и определения чувствительности культуры к химиопрепаратам

3.1 Получение чистой культуры

Исследуемый материал следует максимально измельчить и засевать в минимальных количествах на скошенный агар в пробирках в 2-4 точки на расстоянии 1-2 см. Материалом одной пробы засевают не менее 2-3 пробирок (волосы) и 4-5 пробирок (кожные и ногтевые чешуйки) на две различные питательные среды. Для первичной изоляции дерматофитов предпочтительно использовать стандартную агаршованную среду Сабуро (SDA); 2 или 4 % глюкозы (глюкоза 20 или 40 г, пептон 10 г, агар 20 г, дистиллированная вода до 1000 мл, рН 6,8-7,0), сусло-агар (пивное сусло, разбавленное дистиллированной водой до 7 % углеводов по Баллингу, агар 20 г) или среду Сабуро с антибиотиками: антибактериальные антибиотики (пенициллин: 50 мкг/мл+стрептомицин 50-100 мкг/мл или левомицетин 50 мкг/мл, или биомицин 200 ед/мл, гентамицин) и антиплесневой антибиотик актидион (циклогексимид) 0,1-0,4 мг/мл. Приготовление селективных сред с антибиотиками - 200 000 ед кристаллического пенициллина растворяют в 10 мл стерильной воды, 1 мл этого раствора + 9 мл воды дают концентрацию 2000 мкг/мл. Добавление 2,5 мл этого разведения к 100 мл растопленной и охлажденной до 50° среды дает концентрацию пенициллина 50 мкг/мл. Аналогично производят добавление в среду стрептомицина (1 г стрептомицина=1 млн.ед). Биомицин добавляют растворением 1 таблетки (100000 ед) в 500 мл остывающей среды. Левомицетин предварительно растворяют в 10 мл 70° этилового спирта и добавляют в среду до концентрации 50 мкг/мл. Актидион (антибиотик из Streptomyces griseus) - белый кристаллический порошок, термостабильный, хорошо растворимый в ацетоне. В 1 мл ацетона растворяют 10-50 мг актидиона, доводят до 2 мл дистиллированной водой и прибавляют к 100 мл остывающей среды. Актидион не влияет на рост дерматофитов и подавляет многие плесневые грибы, а также виды Candida и Cryptococcus. Поэтому при подозрении на этилогическую роль этих грибов посевы следует производить также и на среды без актидиона.

Посевы инкубируют в термостате при 25-30-37° соответственно (чаще 30°) и исследуют еженедельно до 4 недель. При подозрении на Т. verrucosum половину засеянных пробирок следует инкубировать при 37°, так как гриб быстрее растет при этой температуре. Первые признаки роста дерматофитов отмечают с 4 по 12 день инкубации в точках посева по краям внесенного материала. При отсутствии роста в течение 30 дней результаты культивирования считают отрицательными. В оптимальных условиях первичные культуры многих дерматофитов можно идентифицировать на 7-10 день после посева, но в случае фавиформных грибов иногда только на 20-30 день. Первичные культуры растут сравнительно медленно и при использовании сред без антибиотиков могут быть подавлены более быстро растущими бактериями и плесневыми грибами. В отличие от последних, колонии дерматофитов никогда не бывают черными, голубыми или зелеными. Важно соблюдать асептику при взятии и хранении материала, а также исследовать его в кратчайший срок. При появлении роста желательно произвести отсев с края первичной культуры на свежую среду для получения чистой культуры. Перед инкубацией засеянные и надписанные чашки Петри следует завернуть в полиэтилен или в бумагу для предотвращения быстрого высыхания и вторичного воздушного загрязнения.

3.2 Идентификация чистой культуры

3.2.1 Характеристика колоний

При описании колоний следует отмечать такие признаки как время появления и скорость роста колонии, ее размеры, цвет поверхности и обратной стороны, характер поверхности и ее рельеф, форму и край колонии, ее консистенцию и наличие врастания в субстрат. Характеризуя колонию, указывают на ее отличия от типичных штаммов, что важно для оценки полиморфизма данного вида гриба, а также для выявления атипичных штаммов и новых, редких в России видов.

3.2.2 Микроскопическое исследование культур

При малом увеличении и сильном освещении можно исследовать край колонии через стекло пробирки, так как нити мицелия перемещаются на стекло. Наличие и расположение характерных морфологических элементов (конидии, спирали) в сочетании с культуральными признаками в раде случаев позволяют предвари-. тельно определить вид без приготовления микропрепарата или микрокультуры. При таком исследовании пробирку можно фиксировать рукой или использовать деревянную подставку с вырезом.

Для приготовления микропрепарата фрагмент культуры расщепляют микологической лопаточкой и препаровальной иглой на предметном стекле в капле жидкости (вода, раствор Люголя, лак-тофенол, этанол+вода 1:1, этанол+глицерин + вода 2:4:4) и накрывают покровным стеклом. Культуру для исследования берут из центральной и периферической зоны колонии. Микроскопировать следует вначале под малым (*8), а затем под большим (*40) увеличением сухой системы микроскопа. Элементы гриба измеряют с помощью окулярного микрометра, значение деления которого предварительно определяют объект-микрометром.

3.2.3 Микрокультуры готовят для исследования микроморфологии гриба с целью «го точной идентификации

На центр покровного стекла наносят каплю жидкой среды, содержащую грибные элементы, и устанавливают его каплей вниз на смазанное вазелином кольцо Вантигема или предметное стекло с лункой. Для предотвращения высыхания на дно вносят каплю воды. Можно приготовить микрокультуры в агаровых блоках. Для этого из агара вырезают квадраты размером 10x10 мм, высотой 2 мм и переносят их на предметное стекло. Культуру засевают посередине каждого ребра агарового квадрата, накрывают его покровным стеклом и промежуток между покровным и предметным стеклом заполняют предварительно расплавленным парафином для предотвращения высыхания. Микрокультуры инкубируют во влажной камере (чашка Петри или эксикатор с увлажненной ватой).

При микроскопической характеристике культур следует учитывать септированность мицелия, наличие, характер и способ прикрепления макроконидий и микроконидий, а также структуру мицелия и его образований - спиралей, гребешковых гифов, фавиче-ских канделябров. Наличие и характер хламидоспор не имеют решающего диагностического значения.

3.2.4 Биохимические дифференциально-диагностические тесты

При невозможности идентифицировать штаммы, основываясь только на их морфологических особенностях, применяют тесты для определения некоторых проявлений метаболической активности грибов. Для лабораторной практики разработаны методы определения питательных потребностей и методы определения ферментативной активности дерматофитов.

Определение потребности в источниках питания и витаминах.

Основную минимальную среду (NH4NO3 1,5 г, глюкоза 40 г; MgS04 • 7НгО 0,5 г; КН2РС>4 1 г; агар Дифко 20 г; дистиллированная вода до 1000 мл) растворяют при нагревании и автоклавируют при 0,5 атм 15 мин. Витамины (тиамин 1 мг, i-инозит 250 мг, L-гистидин 150 мг, никотиновая кислота 10 мг) растворяют в 100 мл дистиллированной воды каждый, автоклавируют при 0,5 атм 15 мин и хранят в холодильнике. Перед опытом 2 мл того или иного витамина добавляют к 100 мл остывающей основной среды. Для определения способности ассимилировать углеводы их вносят в основную среду вместо глюкозы до конечной концентрации 1 %. Источники азотистого питания вносят в среду вместо NH4NO3. Контролем служат посевы на основную и обогащенную среду.

Кератинолитическая активность (Тест перфорации волос).

А) Мелко раздробленную очищенную почву стерилизуют в автоклаве 3 дня подряд по 1 часу при 1 атм. и помещают в чашки Петри ровным слоем в 3-4 мм. На поверхности почвы равномерно и не густо распределяют нарезанные на короткие фрагменты (15-20 мм) детские волосы, простерилизованные в автоклаве 2 дня подряд по 20 мин при 1 атм. На поверхность почвенно-волосяной среды наносят взвесь исследуемой культуры в 1-2 мл дистиллированной воды. Посевы инкубируют 4 недели при 22-27° с еженедельным увлажнением среды стерильной дистиллированной водой. Наличие органов-перфораторов или других форм кератиноли-зиса регистрируют путем еженедельной микроскопии волос, на которых происходит развитие культуры гриба.

Б) Полоску фильтровальной бумаги помещают на дно стерильной чашки Петри и покрывают стерильной дистиллированной водой. Вносят нарезанные стерилизованные волосы, 5-6 капель 1 % дрожжевого экстракта и взвесь исследуемой культуры. Инкубируют при 25° 4 недели. Еженедельно микроскопируют волосы на наличие конических органов - перфораторов волосяного стержня. Данный метод применяют для дифференциации Т. equinum, T. raentagrophytes, T. rubrum, a также для получения совершенных форм дерматофитов из почвы.

Дифференциальная среда с молоком, глюкозой и бромкрезол - пурпурным (ВСР + CCG + 0,5 % дрожжевого экстракта) позволяет дифференцировать виды дерматофитов по двум параметрам: за-щелачивание среды (голубая —> пурпурная) и зона просветления вокруг колоний за счет гидролиза молока.

Гемолитическую активность определяют на среде Сабуро рН 6,5 с фосфатным буфером и с 5 % дефибринированной бараньей крови. Эритроциты вносят в остывающий агар, и среду разливают по чашкам достаточно толстым слоем. После посева исследуемых культур чашки инкубируют 2 недели при 27°. О гемолитической способности судят по образованию вокруг колоний зоны просветления вследствие растворения эритроцитов. Зеленоватую окраску этой зоны расценивают как альфа-гемолиз, наличие прозрачной и бесцветной зоны -как бета - гемолиз. Контролем служат незасеянные чашки с 5 % кро-ч вяным агаром. Тест может служить для дифференциации Т. rubrum и Т. mentagrophytes, а также Т. tonsurans и Т. soudanense.

Определение уреазной активности (способности расщеплять мочевину) производят на среде Христенсена с мочевиной. Состав среды: пептон 1 г, NaCl 5 г, КН2РО4 2 г, глюкоза 5 г, агар 20 г, дистиллированной воды до 1000 г. Ингредиенты среды растворяют при нагревании, рН доводят до 6,8 и добавляют 6 мл 0,2 % раствора фенол красного (0,2 г фенолрота растворяют в 20 мл нагретого этанола и прибавляют 80 мл нагретой дистиллированной воды). Среду стерилизуют 20 мин при 0,5 атм, охлаждают до 50° и добавляют 100 мл водного раствора мочевины (стерилизованного через бактериальный фильтр или 15 мин при 0,5 атм). Среду разливают в пробирки, скашивают и посевы инкубируют 7 дней при 25°-30°. Результаты оценивают по наличию и сроку появления красного окрашивания среды, которое является показателем уреазной активности культур. Контролем служат незасеянные пробирки со средой. Тест применяют для дифференциации атипичных штаммов Т. rubrum и Т. mentagrophytes, а также для идентификации Т. gallinae, «африканских» трихофитонов и некоторых видов Microsporum.

Определение температурного оптимума

Инкубация параллельных посевов при t 25°-30°-37° на скошенном агаре Сабуро. Используется для дифференциации Т. men-tagrophytes и Т. terrestre, а также Т. verrucosum и Т. schonleinii.

IV. Серологические и аллергологические исследования

4.1. Серологические тесты: реакция преципитации в варианте иммунодиффузии в агаровом геле

Сыворотка пациента вносится в центральную лунку, сделанную в агаровом геле, и антигены культур различных видов вносятся в окружающие лунки. Результаты учитываются через 48 и 72 часа инкубации при комнатной температуре и затем через 2-3 дня в холодильнике. Для проверки специфичности линий преципитации в центральную лунку вносится капля 1,5 % ЭДТА, и через 1 час неспецифические линии преципитации исчезают.

4.2 Аллергологические тесты: внутрикожные тесты с трихофи-тином, активным компонентом, которого является галактоманнан-пептид

Углеводный компонент выявляет немедленный тип аллергии (ГНТ), а белковая составляющая связана с выявлением клеточного иммунитета (ГЗТ). Больные, не проявляющие ГЗТ или дающие ГНТ, часто имеют хроническую форму дерматофитоза.

Характеристика и дифференциация основных возбудителей дерматофитозов

Е. floccosum (синонимы Е. inguinale, E. cruris).

Антропофил. Поражает кожу паховых складок, голеней, межпальцевые складки стоп, ногти.

Первичные культуры развиваются на 4-5 день. Колонии складчатые, куполообразные, мучнистые. Цвет колонии желтый с зеленоватым оттенком, обратная сторона от желтой до коричневой.

При микроскопии культуры видны многочисленные тонко- и гладкостенные, тупоконечные макроконидии с 2-6 перегородками, одиночные или по 2-8 в виде гроздьев бананов. Микроконидии отсутствуют. При старении культур появляются хламидоспоры и арт-роспоры. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульви-на, подавляющая рост культур Е. floccosum, составляет 1 мкг/мл.

Род Microsporum

М. audouinii. Антропофил. Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос и гладкую кожу.

Первичные культуры развиваются на 6-8 день. Колонии медленнорастущие, плоские, пушистые, с радиальными складками. Поверхность от белой до кремовой, обратная сторона желтовато-коричневая. При микроскопии видны редкие бугристые, толстостенные макроконидии и полиморфные микроконидии.

В старых культурах многочисленные хламидоспоры. Рост гриба стимулирует добавление к среде никотиновой кислоты. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1 мкг/мл.

Отличить гриб от сходных культур М. canis можно по слабому росту на полированном рисе, по отсутствию способности гидроли-зоватъ желатин и использовать мочевину, NH4NO3 и трегалозу как единственные источники азотного и углеродного питания.

М. canis (синонимы М. lanosum, M. felineum). Зоофильный дер-матофит (кошки, собаки). Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос, гладкую кожу и пушковые волосы.

Первичные культуры развиваются на 5-10 день. Колонии евгони-ческих штаммов быстрорастущие, плоские, пушистые. Цвет поверхности от серого до кремового, обратная сторона желто-оранжевая. Дисгонические штаммы кожистые, приподнятые и пигментированные. При микроскопии видны многочисленные веретеновидные, остроконечные макроконидии с бугристой и толстой стенкой (2 мк), состоящие из 3-15 клеток. Встречаются микроконидии.

В старых культурах многочисленные хламидоспоры. По нашим данным, 94% штаммов имеют МИК 5 мкг/мл, и отдельные штаммы подавляются лишь 7,5 и 20 мкг/мл гризеофульвина.

Отличить гриб от сходных культур М. audouinii можно по хорошему росту на полированных рисовых зернах, способности гид-ролизовать желатин и использовать мочевину, NH4NO3 и трегалозу в качестве единственных источников азотного и углеродного питания, а также по наличию совершенной формы Nannizziae otae.

М. ferrugineum (синоним Т. ferrugineum). Антропофил. Поражает волосистую часть головы у детей с флюоресценцией волос и реже гладкую кожу. Первичные культуры развиваются на 8-10 день. Колонии медленнорастущие, складчатые, кожисто-восковидные, иногда бархатистые. Цвет поверхности и обратной стороны оранжевый.

При микроскопии культур видны: бамбуковидный мицелий, гребешковые гифы, рога оленя, цепочки артроспор, обилие хламидоспор. Конидии отсутствуют. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 5 мкг/мл.

Отличать следует от сходных культур Т. schoenleinii по типу поражения волос и их флюоресценции, по способности усваивать трегалозу и неспособности усваивать мочевину. От культур Т. verrucosum отличается флюоресценцией пораженных волос, пигментацией колоний и отсутствием потребности в витаминах. От сходных культур Т. soudanense отличается по типу поражения волос и их флюоресценции, бесцветными колониями на рисовой среде и сусло-агаре, а также наличием уреазной активности на 8-14 день (у Т. soudanense она отсутствует) и неспособностью усваивать мальтозу и сахарозу как единственные источники углеродного питания.

М. gypseum. Почвенный дерматофит вызывает микозы гладкой кожи и волосистой части головы. Волосы поражаются по типу крупноспорового эндотрикса, флюоресценция волос отсутствует или очень слабая.

Первичные культуры развиваются на 3-5 день. Колонии быстрорастущие, плоские, мучнистые, с возрастом становятся бархатистыми. Поверхность колоний кремовая, обратная сторона имеет разнообразную пигментацию.

При микроскопии видны многочисленные бугристые, веретеновидные, тонкостенные макроконидии из 3-9 клеток. Расположены на мицелии поодиночке или в виде гроздьев. Изредка встречаются немногочисленные микроконидии. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет от 1 до 10 мкг/мл.

Гриб отличается от сходных культур М. cookei отсутствием красного пигмента, тонкостенными макроконидиями и наличием совершенных форм Nannizzia gypsea, N. incurvata.

М. nanum. Зоофильный гриб распространен в Северной Америке и Австралии, вызывает микозы кожи и волосистой части головы. Волосы поражаются по типу крупноспорового эктоэндотрикса, флюоресценция отсутствует или слабая.

Первичные культуры развиваются на 6-8 день. Колонии быстрорастущие, плоские, пушистые, с возрастом мучнистые. Цвет поверхности от белого до кремового, обратная сторона красноватая.

При микроскопии отмечается обилие характерных овальных и грушевидных тонкостенных макроконидий, состоящих из 1-3 клеток. Редкие булавовидные микроконидии. Совершенная форма Nannizzia obtusa.

Род Trichophyton

Т. mentagrophytes. Имеет две основные разновидности:

а) var. gypseum (мучнистый) и

б) var. interdigitale (пушистый). Гриб вызывает микозы гладкой кожи, ногтей, реже волосистой части головы у человека. Волосы поражаются по типу мелкоспорового эктотрикса, не флюоресцируют. Гипсовидный вариант выделяют от грызунов и крупных млекопитающих.

Первичные культуры развиваются на 5-7 день. Колонии быстрорастущие, имеют различия у обоих вариантов:

а) у гипсовидного они мучнистые, иногда складчатые; поверхность кремовая, обратная сторона коричневая;

б) у пушистого они плоские, бархатисто-пушистые, с возрастом несколько мучнистые; поверхность белая, обратная сторона желто-коричневая.

При микроскопии у гипсовидного варианта наблюдают обилие округлых, реже грушевидных микроконидий, часто расположенных гроздьями. У пушистого варианта количество микроконидий умеренное. У обоих вариантов встречаются 5-8-клеточные гладко-и тонкостенные макроконидии и в разном количестве завитки и спирали. Минимальная концентрация гризеофульвина, подавляющая рост гриба - 5 мкг/мл.

Совершенные формы гриба Arthroderma benhamiae, A. van-breuseghemii.

В отличие от сходных культур Т. equinum, гриб хорошо растет на человеческом волосе in vitro и образует органы-перфораторы, не нуждается в никотиновой кислоте для своего роста. Дня дифференциации от сходных культур Т. simii следует помнить, что макроконидии Т. simii склонны к образованию хламидоспор и распаду, а также, что микроконидии Т. simii полиморфные и волосы морских свинок поражаются им по типу эктоэндотрикс с зеленой флюоресценцией.

Т. rubrum (синонимы Т. purpureum, E. rubrum). Антропофил.

Преобладающий возбудитель онихомикозов, микозов стоп, кистей, кожи в области складок и гладкой кожи. Волосы поражает редко, без флюоресценции.

Первичные культуры развиваются на 8-10 день. Колонии быстрорастущие, бархатистые (иногда мучнистые или складчатые). Поверхность белая (розовая или винно-красная по краям), обратная сторона пурпурная, красная. Пигмент не диффундирует в среду. Уреазу не продуцирует. Нет потребностей в витаминах.

При микроскопии отмечают многочисленные полиморфные микроконидии, расположенные по обеим сторонам гифа, или реже гроздьями. Редкие макроконидии из 3-5 клеток напоминают по форме «карандаш». У 95 % испытанных штаммов минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина 2,5 мкг/мл и ниже, отдельные штаммы ингибируются 5 и 7,5 мкг/мл.

Атипичные беспигментные штаммы Т. rubrum можно дифференцировать от Т. mentagrophytes var. interdigitale по отсутствию органов-перфораторов на волосе in vitro, по замедленной (на 8-21) или отсутствующей уреазной активности и по большей чувствительности к гризеофульвину. Образование пигмента культурами Т. rubrum стимулируется на среде Сабуро, на картофельном, кукурузном или соевом агаре. От сходных культур Т. gallinae гриб отличается наличием уреазной активности. От сходных культур Т. megninii его можно отличить по отсутствию потребности в L-гистидине.

Т. schoenleinii (синоним Achorion schoenleinii).

Поражает волосистую часть головы и гладкую кожу с образованием скутул (фавус). Волосы имеют слабую светло-зеленую флюоресценцию.

Колонии медленнорастущие, приподнятые, складчатые с кожисто-восковидной поверхностью, иногда с коротким пушком. Цвет поверхности от серого до кремового, обратная сторона желтая. При микроскопии можно отметить гребешковые гифы, рога оленя, фавические канделябры. Много хламидоспор. Конидии отсутствуют. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-2,5 мкг/мл.

От сходных культур Т. verrucosum отличается характером поражения волоса и способностью расти на средах без тиамина. От культур М. ferrugineum отличается характером поражения волоса и способностью усваивать мочевину как единственный источник азотного питания. От культур Т. concentricum отличается клинической картиной вызываемого поражения и менее пигментированными колониями.

Т. tonsurans (синонимы Т. acuminatum, Т. cerebriforme, Т. crateriforme, T. sulfureum). Антропофил.

Поражает волосистую часть головы, гладкую кожу, изредка ногти, вызывает сикоз. Волосы поражаются по типу эндотрикс, не флюоресцируют.

Культуры развиваются на 4—6 день. Колонии медленнорастущие, сухие, плотные, мучнистые, складчатые. Поверхность серая или кремовая, обратная сторона от коричневой до охряной.

При микроскопии отмечается обилие полиморфных микроконидий, редкие веретеновидные макроконидии. При старении культуры появляется обилие хламидоспор и артроспор. Рост культур стимулируется тиамином. Расщепляет мочевину. Минимальная ингибирую-щая рост концентрация гризеофульвина от 1 до 10 мкг/мл.

От сходных культур Т. equinum отличается типом поражения волос и потребностью в тиамине. От культур Т. rubrum отличается потребностью в тиамине и быстрым (за 8 дней) гидролизом мочевины. От культур Т. soudanense отличается пигментацией колоний, потребностью в тиамине, наличием уреазной и отсутствием гемолитической активности.

Т. verrucosum (синонимы Т. album, T. ochraceum, T. discoides).

Зоофильный дерматофит (крупный рогатый скот, дикие и домашние животные) поражает гладкую кожу, реже волосистую часть головы человека. Волосы поражаются по типу крупноспоровый эктотрикс, не флюоресцируют.

Первичные культуры развиваются от 10 до 30 дней. Оптимальная температура роста 37°. Колонии медленнорастущие, складчатые, кожисто-восковидные, иногда бархатисто-мучнистые. Поверхность серая, кремовая, обратная сторона желтоватая.

При микроскопии наблюдаются фавические канделябры, рога оленя, многочисленные хламидоспоры. В мучнистых культурах отмечаются микроконидии и макроконидии, имеющие характерную форму «крысиного хвоста». Рост культур стимулируется тиамином и витаминами (инозитом). Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-5 мкг/мл.

От сходных культур Т. schoenleinii гриб можно отличить по происхождению из характерных очагов поражения, характеру поражения волос, потребности в витаминах. От культур Т. сопсеп-tricum отличается по характеру вызываемых клинических поражений и потребности в витаминах. От культур Т. yaoundei отличается по пигментации колоний и потребности в витаминах.

Т. violaceum (синонимы Т. glabrum, T. puinosum).

Поражает волосистую часть головы, гладкую кожу. Волосы поражаются по типу эндотрикс, не флюоресцируют.

Культуры развиваются на 15-20 день. Колонии медленнорастущие, складчатые, приподнятые, восковидные, фиолетовые с поверхности и с обратной стороны. Непигментированные варианты называются Т. glabrum.

Конидии, как правило, отсутствуют или очень редкие. При микроскопии видны гребешковые гифы, фавические канделябры, в старых культурах цепочки хламидоспор или артроспоровый мицелий. Рост культур стимулируется тиамином. Минимальная ингибирующая концентрация гризеофульвина составляет 1-10 мкг/мл.

От культур Т. yaoundei гриб можно отличить по пигменту и по стимуляции роста тиамином. От сходных культур Т. gourvilii отличается отсутствием микроконидий, стимуляцией роста тиамином и наличием уреазной активности.

Определение лекарственной чувствительности дерматофитов

Чувствительность дерматофитов к гризеофульвину и имида-зольным препаратам имеет видовые различия и может изменяться в процессе лечения. Поэтому для проведения рациональной терапии дерматофитов рекомендуется определять чувствительность возбудителей к применяемым препаратом in vitro

Метод серийных разведений в агаровой среде. Навеску (таблетку, содержимое ампулы) препарата растворяют в воде (имида-золы) и в диметилсульфатиде (гризеофульвин) до концентрации 10мг/мл (=10 000 мкг/мл). Раствор разводят 10 раз дистиллированной водой и в определенных количествах вносят в колбы с расплавленной остывающей средой Сабуро до конечных концентраций препаратов 0,1-1-2-3-4-5-10-50-100 мкг/мл. После перемешивания среды разливают в чашки Петри и подсушивают

Готовят взвеси культур наносят на поверхность агаровых сред с помощью бактериологической петли по шаблону, помещенному под чашкой Петри или с помощью многоштырькового металлического репликатора. Посевы производят в 3-х повторностях. Контролем служат чашки, не содержащие антибиотиков. В качестве биологического контроля в опыт следует включать 1-2 тест-штамма с известной чувствительностью к препаратам.

Засеянные чашки инкубируют крышками вниз в термостате при 27° в течение 7-14 дней. МИК определяют по чашке с наибольшим разведением препарата, при котором отсутствует видимый людям рост культуры.

Клиническая классификация грибковых заболеваний

Клиническая картина грибковых заболеваний отличается своеобразием и разнообразными проявлениями. Правда, в подавляющем большинстве случаев внедрение в кожный покров грибов определенного вида влечет за собой появление соответствующей клинической картины. С другой стороны, различные по своим свойствам грибы, например, возбудители микроспории и поверхностной трихофитии могут вызывать одинаковые клинические проявления.

Общепринятым считается мнение, что все разнообразие клинической картины грибковых заболеваний зависит, главным образом, от двух факторов - вирулентности определенного вида грибов и реактивности организма больного, его кожи.

Степень вирулентности (активности), видовые свойства, тропизм грибов играют существенную роль в возникновении и развитии патологического процесса. Помимо свойств возбудителя, клиническая картина грибкового заболевания в значительной мере определяется также характером реакции организма на воздействие патогенного гриба. Здесь играют роль не только анатомическая локализация процесса, его длительность, возрастные и индивидуальные особенности носителя инфекции, но также состояние нервной, иммунной системы.

Ланжероке в 1929 году предложил классификацию грибковых заболеваний, базирующуюся на патологоанатомических данных и клинических признаках дерматомикозов. Он различал 4 группы микозов: эпидермомикозы, кожные микозы, трихомикозы и микотические онихии. Недостатком этой классификации является то, что она основывается на общих морфологических признаках, поэтому одно и то же заболевание может быть отнесено к различным группам.

Академик О.Н. Подвысоцкая в своей классификации дерматомикозов (1929 г.) разделяет их в зависимости от места локализации возбудителя на следующие группы:

1) эпидермофитозы,характеризующиеся поражением одного эпителия, - разноцветный лишай, эритразма, эпидермофитии;

2) дерматомикозы с локализацией грибков в дерме и волосах -трихофития, микроспория, парша (фавус);

3) глубокие микозы с распространением процесса за пределы дермы.

Наиболее распространенная классификация Унны, дополненная Н.А. Черногубовым, разделяет все заболевания, вызываемые патогенными грибами, на три группы:

1) эпидермомикозы (отрубевидный лишай, эритразма);

2) поверхностные дерматомикозы (парша (фавус), трихофития, микроспория);

3) глубокие дерматомикозы.

Имеются недостатки и этой классификации, так как ряд микозов (эпидермофития, поверхностные дрожжевые поражения кожи) не нашли места ни в одной из групп этой классификации.

Классификация, предложенная профессором AM. Ариевичем, делит все грибковые заболевания кожи на следующие основные группы:

1. Пиломикозы (трихофития, микроспория и парша (фавус).

2. Эпидермомикозы (эпидермофития, руброфития и поверхностные дрожжевые поражения кожи).

3. Кератомикозы (разноцветный лишай, эритразма).

4. Глубокие микозы (актиномикоз, бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз).

В нашей стране самой распространенной является классификация профессора Н.Д. Шеклакова (1976 г.). Он выделил четыре группы микозов и псевдомикозы:

1. Кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, черепитчатый микоз—токело);

2. Дерматомикозы: паховая эпидермофития, микоз, обусловленный красным трихофитоном, трихофития, микроспория, фавус;

3. Кандидоз (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, хронический генерализованный, гранулематозный кандидоз);

4. Глубокие (висцеральные, системные) микозы (гистоплазмоз, кокцидиоидоз, бластомикоз, криптококкоз, геотрихоз, хромоми-коз, риноспоридиоз, аспергиллез, пенициллиноз, мукороз).

В группу псевдомикозов относят поверхностные формы (эрит-разма, подмышечный трихомикоз) и глубокие формы (актиноми-коз, микромоноспороз, нокардиоз, мицетомы).

Нами считается наиболее современной и удобной классификация профессора Шеклакова Н.Д. в зависимости от этиологии возбудителя, эпидемиологии заболевания.

Классификация дерматомикозов:

1. Кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра, токело);

2. Кандидозы (поверхностный кандидоз кожи и слизистых оболочек, кандидозные паронихии и онихии, хронический гранулематозный кандидоз);

3. Дерматофитии:

A) паховая эпидермофития Б) микоз стоп

B) онихомикоз

Г) генерализованный микоз (рубромикоз)

Д) микроспория

Е) поверхностная трихофития

Ж) инфильтративно-нагноительная трихофития

З) фавус

1. Микотоксикозы и микогенная сенсибилизация. По классификации ВОЗ (код МКБ) микозы кожи и слизистых оболочек делятся:

1.1. Дерматофитии

1.1.2. Дерматофитии волосистой части головы и области бороды. Микроспория волосистой части головы.

Фавус (парша).

Инфильтративно-нагноительная трихофития. Дерматофития области бороды и усов.

1.1.3. Дерматофитии ногтей (онихомикозы). Дистальная форма онихомикоза. Поверхностная форма онихомикоза. Проксимальная форма онихомикоза.

1.1.4. Дерматофитии кистей.

1.1.5. Дерматофитии стоп. Сквамозная форма Межпальцевая форма. Дисгидротическая форма. Острая форма.

1.1.6. Дерматофитии гладкой кожи: Черепитчатый микоз.

Паховая дерматофития.

1.1.7. Малассезиозы кожи. Разноцветный отрубевидный лишай. Малассезия (англ.) - фолликулит. Неонатальный пустулез.

1.1.8. Кандидоз кожи и слизистых оболочек. Кандидиз полости рта.

Вагинальный кандидоз.

Кандидоз кожи.

Кандидоз ногтей и кандидозная паронихия.

Клиническая классификация:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5